一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯一场龙卷风。这便是人们所熟知的“蝴蝶效应”。它之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。作为“混沌理论”的一种表述（或一个概念），“蝴蝶效应”揭示了这样一个道理：在一个呈结构化的、普遍联系的动力系统中，初始条件下一个微小的变化经过不断放大，最终能对整体造成难以预料的巨大的连锁反应。
同样的，我们可以用一首西方民谣来对“蝴蝶效应”的机理作个说明。民谣说：“丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。”马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是一个很微不足道的前提，但其导致的却是一个帝国存与亡的根本差别。所谓不以恶小而为之、要防微杜渐，“君子慎始，差若毫厘，缪以千里”等说的也都是这个理。
“蝴蝶效应”无处不在，当然也包括企业管理。它在管理学的应用为的是说明一个微小的不足、缺陷，如果不及时地加以纠正、引导、调整或改善，它会给整个企业组织带来不可估量的损失和毁灭性打击。想想丰田、戴尔、IBM、西南航空是如何实现成功的？再想想安然、世通、凡士通、摩托罗拉是如何是遭遇失败的？听起来似乎有点不可思议、小题大做，但事实上，在现代商业实践中实在有太多一着不慎、满盘皆输的案例了。于是，这就不难解释为什么“细节决定成败”、“精益管理”、“持续改善”、“六西格玛”等口号或理念会广受欢迎、大行其道。它们其实不过是对“蝴蝶效应”在管理层面的回应而已。
小罗伯特·E·米特尔施泰特的《关键决策：阻止错误链摧毁你的组织》（以下简称《关键决策》）也是一本得益于“蝴蝶效应”的启发，转而指导管理实践的书。不过和人们一般对于“蝴蝶效应”的认识略有不同，米特尔施泰特并没有把企业的败局归结为像“蝴蝶振翅”那样的一个错误，在他看来，造成最终难以收拾下场的原因往往是一系列的、复合的、非线性的错误，甚至只是一个小小的失误。正如他在书的引言部分写道：“随着调查的深入展开，我们总会发现，无论是自然灾害、政治决策、公司失误还是战略错误，都存在一系列特定而错综复杂的错误，导致了类似开头（安然破产事件、水门事件、三哩岛核事故以及大多数的飞机失事）所说的危机。”
错误可以避免吗？
然而，面对错误引发的灾难，人们的表现却不尽如人意。一方面，大多数人为的有形灾害是一连串错误的结果，这一点早已为人所知。在多数案例中，要是人们能找到办法“打破错误链”，大的灾难其实是可以避免的。在航空、铁路运输、核电站、化工厂及其他与机械设备有关的管理方面，对失败链的认识使人们意识到，必须通过弄清楚原因、设计程序、进行培训和建立安全系统来降低事故发生的几率，并在事故发生后减少损失。但另一方面，米特尔施泰特不无遗憾地指出，几乎没人强调将这一方法（“打破错误链”的方法）扩展到帮助避免商业灾难上去，无论是具体操作性的还是战略性的。在这个意义上，米特尔施泰特写作《关键决策》的意图和抱负很明显，他将讨论那些可避免的教训（这些陷阱是商人们自己设定的，并带来了灾难），以及在各种商业或非商业的环境下，人们可以从灾难（有时也被称作“事故”）发生之前的作为或不作为模式中汲取的经验。而这些讨论将帮助人们避免不该发生的陷阱和错误，尽可能消除能毁灭组织的一切不安定因素。
在书中，米特尔施泰特探讨了在商业和其他情况下出现的各种各样的运营性错误和战略性错误，并列举了大量案例来证明。像安然、世通、可口可乐、美国运通、吉姆利滑翔机、英特尔、泰诺、施乐、摩托罗拉、柯达、泰坦尼克号、三哩岛核事件、美国宇航局哥伦比亚号、联合航空公司等。通过观察由这些公司或事件引发的灾难，米特尔施泰特提到大多数初始问题和连环错误是多么一目了然，很容易被人察觉和纠正，但事实是，“它们并没有被有经验的个体和团度发现，直到很长时间以后被发现时，损害已经难以避免了”。不同于自然灾害、不可抗力的意外事件（它们在极少有或者根本没有预警的情况下发生的，当它们发生时，人们已几乎无法阻止损害），对很多商业灾难而言，一般都有这样或那样的线索，以及那些被忽视了的预警。为此，人们要做的就是提高对问题和错误的认识能力，从而提高避免灾难性损失的可能性。
转动“企业飞轮”
在方法论上，米特尔施泰特为我们构建了一个最大化降低错误发生率的检验模型。在书中，他称之为“企业飞轮”，它是由包括文化、人力资本、沟通、运营、产品或服务设计、信息、环境、竞争、股市、股东、资金需求等要件构成的整体，它既是企业获得成功的因素，同样也会是导致失败的环节。正所谓成也萧何、败也萧何！
文化。文化是一个组织通常不太明了的各种特性，它描述了企业规范和价值、决策制定方法和标准、组织竞争力、为人处世的方式，甚至包括个人应怎样着装。米特尔施泰特提到，价值观很强的文化可以帮助组织适当地做出反应来避免危机，或者才去补救行动阻止错误的发生，文化也可以加大错误的损害程度。
人力资本。人力资本是问题解决方案的最重要来源，也是最有可能的错误来源。如果我们能教育、培训、激励员工并扩展员工们的视野，他们就能从事更多的独立思考，我们就有可能避免错误。
沟通。沟通问题，或者说缺乏沟通，是我们在多处一遍又一遍看到的促使错误链逐步增加的因素之一，如泰坦尼克号、许多空难、可口可乐、英特尔以及凡士通轮胎等诸多事件。能够理解危险，理解消费者、合作者和竞争者的反应，能够寻找并利用其他资源，是避免错误的关键之一。
运营。杰出的运营当然是避免错误链发生的最重要的预防措施之一。标准的程序与培训、对持续改进的关注、紧急措施、适当的衡量标准，这些对避免错误都很重要。同样重要的是，要对错误进行事后分析，以避免错误重复发生。
产品或服务设计。产品或服务设计具有增加或减少运营难度的可能。一般说来，为性能而设计比为降低成本、提高质量、减少生产或服务步骤而设计所犯的错误要少。
信息。信息对于任何组织或企业都很关键，特别是在快速变化的环境中。建立有效的收集和报告信息的体系，以帮助管理者和操作者及早发现趋势和问题，是十分重要的。但建立信息体系的最大问题是组织中缺乏关于信息记载和体系使用的一致性，因此，在设计组织和流程时做到使全体员工没有信息体系就无法工作将有助于一致性的形成。
环境。环境往往看似很简单，但是它不为人知的复杂性为错误的发生创造了氛围。面对不断变化的环境，柯达公司采用新技术适应环境。然而，作为数码技术的一名领跑者，柯达公司包容环境的能力却很弱，因为公司仍把更多的资源用于维持过去的能力上，而不是用于主动提高将来所需要的能力。
竞争。竞争往往会刺激错误的产生，像美国运通公司Optima卡推出的时候，美国运通公司渴望从地位稳固的竞争对手那里夺取一点商业利益，结果导致了一系列忽略信息和事实的错误决定。而安然公司天性好竞争，把整个世界作为它的竞争对手，这种虚幻的追求导致了它那极其冒险的战略。竞争也能刺激人们去了解市场的变化，产生新的想法和目标。但是缺乏创造性地把焦点集中于战胜目前的一个竞争者，也可能导致人们在下一个竞争中的失败，就像柯达公司在传统化学成像市场与富士胶卷的竞争使得它误入歧途那样。
股市。股市加上分析师对季度利润的考虑，已经导致了许多诱人的错误景象，如安然、世通、南方保健和其他一些公司。由于企业害怕被人发觉自己在走下坡路，所以它们经常有风险与道德方面的赌徒心理，从事或容忍危及公司命运的非法管理利润的方法。
股东。股东是管理层关注的中心，而董事会的受托责任就是为他们创造价值。然而，这个中心已让位于管理团队的贪婪和他们自身的利益。甚至连努力地忠于职守的诚实的管理队伍，也会发现他们自己可能输给更强的竞争对手，毁掉了股东的利益。对竞争环境、顾客偏好的变化、技术变迁缺乏基本的了解，加上未能控制成本和提高生产率，总是会造成这样的结果。
资金需求。当高级主管们清楚地知道他们需要投资却又不知道怎样才能筹集到所需资金时，资金需求就形成了巨大的压力。小公司为了筹措资金会进行代价高昂的交易，或者逃税，结果却发现自己陷入了困境。大公司，比如安然采用复杂的交易形式来获得资金，并把风险隐蔽了起来。
错误是一连串的事，按照米特尔施泰特的说法，如果我们善于及早打破错误链，那么用于抵抗不利力量所需的能量就会减少，因为如果那样，在错误方向上的动能就很少甚至没有。然而，问题的关键是：“我们怎样打破错误链，或在错误开始之前就能阻止它呢？”对此，米特尔施泰特认为有两种早期干预的方式来阻止灾难的发生：留心特定危险的早期预警，发现运营中的错误模式；发现运营和策略中危险的行为模式。两个模式区别在于，前者通常是单一事件的发生没有被人重视导致后续的一系列错误，而后者是没有任何单独的事件可以被确切地看成是让企业飞轮向灾难移动的“唯一因素”，许多被认为是安全的决策或行为复加起来却是错误的。尽管如此，当危机可能发生时，还是会有一些蛛丝马迹可被警惕的我们所察觉，这就是米特尔施泰特所谓的“企业预警”。
一般而言，当出现以下一些情况时，就有必要对问题的可能性进行更深入的分析：
- 你以前没遇到过的情况；
- 与你的竞争对手不同的运营经验；
- 不常见的变化或变化很快的数据（关于运营和客户的数据）；
- 结果与计划不符；
- 结果与计划相符是出于运气；
- 经常修改计划/预算；
- 控制系统失灵；
- 大量员工不能胜任工作，需要对他们重新培训；
- 经常出现运营问题，这些问题没有通过标准流程予以解决；
- 交流与沟通造成的问题；
- 有办法帮助解决问题，却没有使用这些办法。
米特尔施泰特建议，当我们确切看见上述警告信号时，在错误链开始之前我们就应当准备好使用一些工具来阻止它们的发生。这些工具包括：
运营文化。它是组织内部的每个人都相信理解消费者并服务消费者是最重要的事，它确保企业按照以市场为中心，以客户为导向的方向发展。
对责任、标准作业流程以及各种规范的界定。清晰界定谁应该为重要任务和目标负主要责任，对避免那些可能导致事故的错误是极为重要的。
训练、模拟和安全上的设计。在平时有意识地加强危机处理、事故解决的应急能力，避免在真的灾难发生时无能为力、措手不及。
留意各种征兆，千万不要忽视消费者的信息，并注意沟通。不管是好消息还是坏消息，进行信息沟通，对于采取合适的行动至关重要。防止只传递特定种类的信息、防止偏离标准以及别的一些方针都是建立信息沟通文化所必需的，这种信息沟通文化可以扩大可利用的资源，也可以增加参与决策制定的人数。
思想准备、目标聚焦和寻找资源。要为复杂的业务运营做具体的准备，要对各种情景做出分析，以便得到更好的结果。
停止。这是最后一道防线，在这个时候，之前所有的训练、准备、程序和文化发展都会影响个人的决策，而决策者可能已经被各种信息弄晕了头脑，不知道该采取什么行动。当事情到了这种程度，有时候毅然决然地选择停止，以静制动会是一个最优方案。
除此之外，在组织内部也有必要时刻保持警惕和谨慎，对此，米特尔施泰特给出的建议是：战略性文化/假设冲突、对成功要持有怀疑的态度、追踪并研究宏观趋势、彻底了解竞争对手、决策与重大错误分析、相信征兆、对假设的测试与反复测试、沟通、干扰。
正视错误，拥抱风险
在《关键决策》中，米特尔施泰特以他的经验论和方法论告诉我们如何减少错误、避免灾难。但这并不意味着我们将不再犯任何错误。“如果你从不犯任何错误，那你的冒险意识可能不够强。我坚定地认为这是一条经商的原则。”米特尔施泰特说，“最极端的做法就是杜绝所有的错误，但这样可能不仅杜绝了所有的错误，同时也停掉了企业发展的动力。”所谓机遇与挑战并存，当人们做决策时害怕风险、不惜代价来避免最差结果的发生，这种做法可能也就限制了潜在的积极结果，就像你为了避免被闪电击中而准备在安全的山洞里度过一生一样。
所以，我们需要冒一些风险，为的是求得一些机会。在资本体系中，风险是成长一个不可或缺的部分。如果因为害怕犯错而不再创新、不敢冒险，则必然导致失败。千万不要误解，米特尔施泰特的《关键决策》不是让我们不犯任何错误，而是让我们在有可能的情况下尽力避免错误。人非完人，错误在所难免，关键是能否学会及时分析和识别错误。要知道，在商业实践中不冒任何风险可能是我们所能犯的最大错误。