高业绩公司的一项基本能力是有效处理意外的能力。有些组织因处理意外的方式不当造成悲剧，而另一些组织能够始终成功地处理意外事件。有些组织经常在非常不稳定的环境中运作，它们经常面临重大意外事件，却仍能可靠地完成目标，这类组织叫作高可靠性组织(Highly Reliable Organizations，HROs)。高可靠性组织有急诊室、人质谈判队、核电站、航空母舰、野外消防队等，此类组织为那些希望提高自身可靠性的组织提供了范例。
目标
意外是指组织内部或外部的人的作为或不作为造成的意料之外的事件或结果。擅长意外管理的人会很细心地进行管理，对意外进行细心管理(mindul management)不仅要求人们迅速发现警示讯号，还要求人们具有控制力、决心、韧性，并能迅速实现系统机能之间的转换。了解、应用高可靠性组织所用的流程，提高细心管理的技能，对组织是一个有用的目标。
意外管理的五个主要特征
高可靠性组织的组织文化和开放式运营方式让它们能够持续而成功地管理意外事件，这也为其他组织提供了一套指导原则。
虽然航空母舰的飞行甲板(或人质谈判队)与其他组织有所不同，但它们和其他组织一样都有输入和输出流程，都有资源约束和小组，都会面临意外事件。作为一个组织，航空母舰与众多其他组织的不同之处在于细心管理文化所体现的五个特征：
1.防范失败。无论失误是大是小，高可靠性组织都将其看作是可能造成严重后果的系统失败的征兆。高可靠性组织认为如果若干小失误同时发生就会造成严重的后果，因此这些组织的文化都会提倡对错误及侥幸事件的报告，并提倡从这些事件中汲取教训。这类组织知道成功可能会滋生自满和怠慢情绪，因此会加以防范。
2.避免简单化处理。为了管理复杂的局面，高可靠性组织逐渐形成了一套细致人微的运营理念，这套理念要求人们细致地了解问题，要尽可能多看、多了解，避免出现简单化处理的做法。细心管理会形成一种兼容并包的开放文化。
3.保持对运营活动的敏感度。当系统自身的问题已存在一段时间却没有造成明显的破坏时，就很可能会发生意外。如果这些问题或缺陷能够在造成任何破坏之前发现并加以处理，意外事件就可以避免。高可靠性组织具有很强的大局观和相关性分析能力，这使它们能不断进行调整，防止小失误演变成大灾难。保持对运营的敏感度要求组织的全体成员有统一的语言和一致的认识。
4.致力于韧性建设。高可靠性组织并不是“零缺陷”组织，尽管它们努力希望做到完美，实际上却做不到。但发生错误后，它们并不是束手无策的。高可靠性组织的韧性来自于把问题解决在萌芽阶段的做法和保证系统正常运行的应急方案(替代性行动方案)。从以上两个方面加强韧性建设需要加深对系统的了解，其中系统内容包括人员、流程、技术、原材料、经验、专业知识和培训等。
5.尊重专家意见。在高可靠性组织中，具备最丰富专业知识的人员处于决策活动的最·前线。而那种自上而下、根据级别而不是根据专业知识作出决定的组织决策模式，有可能把下级的错误决策在高层决策中进一步放大。
意外管理的非细心方式
几年前联合太平洋铁路公司(Union Pacific Railway)与太平洋南方公司(Southern Pacific)进行了合并，合并后的太平洋南方公司充斥着公司业绩提升的乐观情绪。太平洋南方公司希望联合太平洋铁路公司的专业技能能帮助公司扭转业绩日益下滑的局面，然而这次合并却引发了各种意外事件和失望情绪。
事实证明，合并后的铁路行业比航空母舰的风险更高。合并后不久，联合太平洋公司接连发生了六次重大列车相撞事故，造成五名员工及两位穿越铁路的行人死亡。这些事件引起了政府部门的关注，联邦政府工作人员开始随车检查，他们发现了铁路公司的员工缺乏培训、列车缺乏维护、在岗员工工作时间超过法定工作时间等问题。
管理不规范还不是问题的全部。乘客还发现公司服务水准下降、列车延误、货物丢失、货物无法跟踪等问题。列车平均时速从每小时19英里下降到每小时12英里，这相当于损失了1800辆机车的牵引力或四分之一的运力。由于缺少机车或营运人员，造成了从墨西哥湾区直至芝加哥的铁路大塞车，造成550辆列车无法正常运行。
联合太平洋铁路公司的文化
联合太平洋铁路公司是一家积极进取的公司，管理层鲜有负面新闻出现。在铁路降速问题变得几乎难以扭转之前，公司一直对此问题进行低调处理。公司各级别管理人员都是具有类似观念的铁路员工，管理层意见的趋同导致了高层管理者错误地理解或者忽视了早期的警示讯号。管理层认为对运营的敏感就是改善资产负债表上体现的业绩水平和控制成本。尽管公司基层对铁路系统日趋停顿的状况保持敏感性，但联合太平洋公司的教条主义文化对应急方案和临时方案持有排斥态度。结果，在火车积压越来越严重的时候，公司没有采取新的行动，导致问题进一步恶化。自上而下的决策系统使得决策的制订远离作为问题核心的火车制造、调试和维修的场所，这使领导者无法对问题进行深入细致的了解。
自以为是的作风以及公司成长战略和运营能力间的不协调，造成了公司不能发现警示讯号并采取早期防范措施。随着问题进一步恶化，远离现场的领导层的花言巧语和傲慢态度根本于事无补。
航空母舰飞行甲板上实施的细心管理
和航母有关的数据是很惊人的：
- 排水量可达90000吨，可搭载6000人，装备有大量核武器、飞行燃料，以核反应堆为动力。这种长达1100英尺的航母在雾天和大浪等的恶劣环境中运行，还要面临各种敌人。
- 6.5万磅重的飞机通过“有控制的冲撞”方式在倾斜、起伏不定的且遍布海水和燃油的甲板上实现着舰，而且夜晚着舰没有灯光辅助。
- 200万马力蒸汽式飞机弹射器可在3秒内将喷气式发动机推进到每小时150英里的速度。起飞的飞机靠船首弹射器起飞，而着舰飞机会靠在船尾钩住拦阻索停靠下来。
航母的工作成果是飞机起飞、飞机和机组人员的安全返航。航母通过人员、流程、技术把飞机转化成飞行(及降落)，公司也有这种把输入的原材料转化为销售额和利润的转化流程。
解决太平洋联合铁路公司运力不足问题的方法在航母的管理文化中得到了深刻体现。工作人员知道成功是不能储备的，与这种理念相匹配的是防范失败的方法，包括对着舰操作评级、详细分析侥幸事件、建立事故报告制度和把小问题放在通讯故障等根本性问题的大背景中分析。
机组人员会尽力避免主观臆断和简单化处理。他们职责明确，通过语音、手势和可视信号进行沟通、确认和核实。他们对运营的敏感体现在保持通讯环节的连续，不断交流飞行甲板的操作数据上。通讯流的畅通能确保发现意外情况并在其演变成事故之前加以解决。电影《壮志凌云》片头部分向我们展示了高可靠性组织的团队工作方式和连续信息流的运作方式。
工作人员非常了解舰载设备、技术、人员及航母的能力，能保证航母在必要的时候作出应急反应。工作人员解决问题的创造力形成了航母的韧性。此外，尽管航母明显实行了军事领域的指挥系统和级别制度，但下级职员仍然可以在条件允许和环境需要的情况下拒绝执行上级命令。这种尊重专家意见的做法是必要的，因为在动态环境中运行的系统必须能够根据环境变化或现实需要进行调整。
细心管理的障碍
细心管理型组织既善于发现意外也善于处理意外。防范失败、防止简单化处理、对运营保持敏感性有助于发现意外，保持韧性和尊重专家意见有助于处理意外。
高业绩组织了解成功的责任。为克制成功所滋生的骄傲情绪和短视行为，高业绩组织要进行大量的错误和事故评价活动。高业绩组织的事故评估制度既频繁又及时，能够防止出现为保存脸面和形象而“篡改历史”的行为。
非高业绩组织将侥幸事件当作能力和成功的佐证，而高业绩组织把侥幸事件当作可以从中汲取教训的失败。事后审查的做法只有在允许人们表达不同的看法和信息的时候才能取得最佳效果。
发生意外事件后，需要进行早期控制。迅速实施控制需要具备相应的技巧、条件和才干，要求员工有灵活应变的能力和边做边思考的能力。而重要一点是打破层级制的决策方法，要把决策权授予当时掌握专业技能和相应处理方法的人或群体。
计划流程对意外识别和意外控制都能成为一种障碍。计划是在特定环境下制订的，制订计划的人希望未来事件以一种可预见的和系统化的方式出现。如果人们只按照计划运作，对计划外事件就不会有所准备。计划本身及其假设条件束缚了人们观察和分析周边发生的事件的能力，造成人们只知道参照计划去分析反常现象，而不会把反常现象看成一种需要关注和控制的现象。
计划偏重于某个方面的能力，不注意根据处理意外事件的需要来调整能力。此外，计划会假定可重复的流程能产生可预料的结果。处理意外需要具备发现新事物的能力和突破计划采取行动的能力。过多的计划会削弱个人和组织的感知能力和创造力。
前景展望
组织有必要在内部各个领域、各个层级、各个专业广泛实施有组织的审计活动，以评估细心管理程度和细心管理潜力。如果组织本身需要进行重大改革，组织文化和管理方式也需要相应调整。
组织文化是人们思考、感觉和行动的方式，是管理层信念、价值观和行为的衍生物，它反映了组织的沟通方式、价值理念、奖励制度、员工信念和态度。高稳定性组织既有细心管理的文化也有一套实践制度。细心管理文化的特征是具备安全保障措施、告知制度、报告制度、合理行为，具有灵活性并重视持续学习。
忽视安全措施所引发的失误会产生不可预见的后果。保证安全的方法是从小错误中汲取教训从而避免更大错误的发生。如果不考虑不良后果，对错误不报告，错误就不会浮出水面。处理错误必须有一整套的恰当方法。惩戒方法适用于一些“轻微越界”行为，但大多数错误都不是轻微越界那么简单。如果惩戒不当或不公，就难以出现主动报告错误的行为。灵活的权力结构和非等级化的决策方式有利于专家自由获取信息。在组织整体范围内提倡开放、真实、调解内部分歧的观念，有利于增加集体的共识，这种共识再加上有效的管理方法，就能实现对意外进行细心管理。
在细心管理的组织之中，有效管理具有以下特点：
- 资源既被用于生产也被用于预防；
- 既表明需要完成的目标，也表明需要避免的错误；
- 形成善待错误的学习氛围；
- 谦虚且知道自身的弱点；
- 鼓励不同意见的人友好地争论；
- 消除级别障碍和部门壁垒，将决策权向专业人士转移。进行员工培训、轮岗、反馈流程、分析组织错误和能力报告，在一定程度上可以加深对专家的了解。
结论
计划、思维模式、管理方式和企业文化中存在着一些盲点，造成人们错过大量可汲取经验教训的机会。错过这些机会也意味着错过了通过小范围调整避免发生重大意外事件的机会。非常规组织(高可靠性组织)成功管理意外事件的技能和文化可以移植到很多传统组织中。如果这些组织希望稳定发展并成为高业绩组织，通过实施细心管理，它们将会达到目标。